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江苏新安大连“11.07”泄漏事件事故调查报告及整
江苏新安大连“11.07”泄漏事件事故调查报告及整改跟踪
11月3日我司接到南京配送至大连九信精细化工有限公司订单的29.4吨正辛胺配送订单（4116490115/6210929088），订单要求11月4日提货，因当天国五车辆返程未来得及提货，我司调度于11月6日安排国五箱车辆苏AN8878去南京巴斯夫内仓装29.4吨 160桶正辛胺，提货后按客户卸货要求更换车型，将货送至我司驳货场地更换苏AE9103栏板车进行送货至大连九信精细化工有限公司，11月7日晚上22点57分途经山东滨州高速路段因大雪天气道路结冰高速封路堵车，驾驶员在车辆减速时，因路面结冰导致挂车打滑碰撞到右侧箱车，货物出现2桶泄露，人员无受伤、车辆无损坏。
事发后驾驶员立即采取应急措施，报警、报公司调度，将产品MSDS告知交警后，我司与交管部门沟通，交管人员告知高速路段仅能由山东高速集团对高速泄露路面进行清理，清理费用由我司承担（详见照片）。
受损货物清理完毕后，交警引导我司车辆驶离高速，前往指定的山东沾化西立交新海路司机之家停车场停车，同时按照交管部门要求将受损货物也放置于停车场内单独存放。至8日时，已将受损货物清理完毕，其中一桶货物剩20KG左右，另一桶轻微泄露，其余有三托盘货物外包装受到物料污染，已将缠绕膜摘除清理完毕，经统计有2桶破损、4桶变形、14桶污染，合计：20桶，交管部门已通知我司可安排车辆将其拉回，事故现场已由交管部门清理完毕。现事故已处理完毕，车辆在山东滨州高速口，待高速解封后运送剩余完整货物。
事发后公司安排调度前往大连九信公司配合客户进行善后处理，客户告知我司破损物料退回，剩余140桶物料可正常送货。
按照巴斯夫的合同要求，如果甲方货物在车上，发生任何事故时，乙方驾驶员、押运员和装卸人员有义务采取积极有效措施处理事故，防止事故扩大以及对甲方产生的不利影响，并立即通知甲方事故应急电话：021-58611199和物流部门，以及当地消防、公安等部门。乙方在事故现场人员应和甲方保持联系，随时通报施救情况。但发生了本次危化品泄漏事故时，此次事故为运输安全事故标准内的3类B档（危险品泄露20-200KG范围内），我司在知道巴斯夫要求的情况下，未按照要求向巴斯夫汇报事故情况，私下与客户协商处理方案，在客户表示需要由巴斯夫退货处理后才向巴斯夫汇报，违反了巴斯夫对事故上报的管理规定。
事故原因分析：
直接原因：
1.我司调度未按订单要求按时提货，6日提货后在送货途中遇到华北区域降雪封路，司机操作不当造成交通事故的发生，送货延迟
2.司机在冰雪路面操作不当，导致车辆发生甩尾事故
3.因客户接卸对车型的要求我司没有危化品高栏车未向巴斯夫说明，在安排箱车装回公司后更换为自有栏板车也未向贵司报备
4.发生事故后未按照巴斯夫要求进行事故报备
间接原因：
1.在车辆资源不充足情况下，未采取应急措施调配车辆将货及时发出
2.对本项目每日发货进度监督不足，每日调度会未仔细对待发运订单进行梳理和提供解决方案
3.对送货途径地的天气状况没有及时关注，未根据特殊天气做好发货准备，对送货时间造成影响，送货驾驶员操作不当发生交通事故导致送货迟到发生
4.在危险货物道路运输营运车辆安全技术条件JT/T-1285要求下，需要在危险品挂车尾部配置不小于15mm的防护装置，我司新购置的危化品车辆均带有尾部防护装置，无法与巴斯夫的装车台无缝契合，导致运力不足情况出现
5.驾驶员短缺问题明显，公司有21台危化品车辆停运，造成可用运力不足，在订单集中时造成车辆提货不及时
纠正预防措施和经验教训：
要求客服对每日对项目发货进度进行跟踪，将当日下达的订单逐个审核后形成纸质台账交给调度，要求调度对下达订单制定周密的提货送货计划，在当天晚调会上将巴斯夫下达的订单任务量和完成量进行报备，对尚未安排的订单在会议上制定安排计划，保证按时完成任务，满足发运需求，形成晚调会会议记录。同时每周对客服每天报备的任务量和邮件下单数量进行抽查比对，防止漏单情况出现
要求客服对送货车辆进行每日跟踪，监督每台送货车辆的运输线路及时效，形成在途跟踪表格，对发现有送货进度不足将引发迟到的情况及时跟调度沟通解决方案，并及时跟客户报备所带来的时效影响
对于秋冬季节常出现雨雾天气影响道路通行，要求安环部每日将公司配送区域的主要城市天气进行制表汇报，让调度和司机提前对出现恶劣天气的运输任务及线路做好准备。针对在送货途中受到特殊因素造成的路况影响后，第一时间调整路线，并将受影响时间报备给客户。
加大驾驶员招聘力度，现有为巴斯夫配备的箱式危化品运输车辆22台，在第四季度内增加至26台，并将厢式牵引车国五比例从60%提升至75%。
加大培训驾驶防御性驾驶力度，将秋冬季节驾驶员行车注意事项列入驾押人员安全例会材料内，每周对驾驶员进行宣贯培训，提高驾驶员在恶劣天气运输途中的车辆操作技能
组织专项巴斯夫合同要求培训会，对操作团队进行专项培训，强化对操作团队沟通与应急处理培训，明确事故处理和上报的项目责任人，确保按巴斯夫和公司的要求进行事故处置。
整改项跟踪
1、要求客服对每日对项目发货进度进行跟踪，将当日下达的订单逐个审核后形成纸质台账交给调度，要求调度对下达订单制定周密的提货送货计划，在当天晚调会上将巴斯夫下达的订单任务量和完成量进行报备，对尚未安排的订单在会议上制定安排计划，保证按时完成任务，满足发运需求，形成晚调会会议记录。同时每周对客服每天报备的任务量和邮件下单数量进行抽查比对，防止漏单情况出现.(每天晚调会在做）
2、要求客服对送货车辆进行每日跟踪，监督每台送货车辆的运输线路及时效，形成在途跟踪表格，对发现有送货进度不足将引发迟到的情况及时跟调度沟通解决方案，并及时跟客户报备所带来的时效影响（客服每天在跟踪表格在登记）
3.对于秋冬季节常出现雨雾天气影响道路通行，要求安环部每日将公司配送区域的主要城市天气进行制表汇报，让调度和司机提前对出现恶劣天气的运输任务及线路做好准备。针对在送货途中受到特殊因素造成的路况影响后，第一时间调整路线，并将受影响时间报备给客户。（我司安环部人员每天驾押人员群里报备天气情况提醒驾驶员）
4、加大驾驶员招聘力度，现有为巴斯夫配备的箱式危化品运输车辆22台，在第四季度内增加至26台，并将厢式牵引车国五比例从60%提升至75%。（驾押人员招聘需求表11月10日已给车队按要求招聘）
5、加大培训驾驶防御性驾驶力度，将秋冬季节驾驶员行车注意事项列入驾押人员安全例会材料内，每周对驾驶员进行宣贯培训，提高驾驶员在恶劣天气运输途中的车辆操作技能（每周一安全驾押人员安全例会培训宣贯，从11月15日下周一开始）
受损货物清理完毕后，交警引导我司车辆驶离高速，前往指定的山东沾化西立交新海路司机之家停车场停车，同时按照交管部门要求将受损货物也放置于停车场内单独存放。至8日时，已将受损货物清理完毕，其中一桶货物剩20KG左右，另一桶轻微泄露，其余有三托盘货物外包装受到物料污染，已将缠绕膜摘除清理完毕，经统计有2桶破损、4桶变形、14桶污染，合计：20桶，交管部门已通知我司可安排车辆将其拉回，事故现场已由交管部门清理完毕。现事故已处理完毕，车辆在山东滨州高速口，待高速解封后运送剩余完整货物。
事发后公司安排调度前往大连九信公司配合客户进行善后处理，客户告知我司破损物料退回，剩余140桶物料可正常送货。
按照巴斯夫的合同要求，如果甲方货物在车上，发生任何事故时，乙方驾驶员、押运员和装卸人员有义务采取积极有效措施处理事故，防止事故扩大以及对甲方产生的不利影响，并立即通知甲方事故应急电话：021-58611199和物流部门，以及当地消防、公安等部门。乙方在事故现场人员应和甲方保持联系，随时通报施救情况。但发生了本次危化品泄漏事故时，此次事故为运输安全事故标准内的3类B档（危险品泄露20-200KG范围内），我司在知道巴斯夫要求的情况下，未按照要求向巴斯夫汇报事故情况，私下与客户协商处理方案，在客户表示需要由巴斯夫退货处理后才向巴斯夫汇报，违反了巴斯夫对事故上报的管理规定。
事故原因分析：
直接原因：
1.我司调度未按订单要求按时提货，6日提货后在送货途中遇到华北区域降雪封路，司机操作不当造成交通事故的发生，送货延迟
2.司机在冰雪路面操作不当，导致车辆发生甩尾事故
3.因客户接卸对车型的要求我司没有危化品高栏车未向巴斯夫说明，在安排箱车装回公司后更换为自有栏板车也未向贵司报备
4.发生事故后未按照巴斯夫要求进行事故报备
间接原因：
1.在车辆资源不充足情况下，未采取应急措施调配车辆将货及时发出
2.对本项目每日发货进度监督不足，每日调度会未仔细对待发运订单进行梳理和提供解决方案
3.对送货途径地的天气状况没有及时关注，未根据特殊天气做好发货准备，对送货时间造成影响，送货驾驶员操作不当发生交通事故导致送货迟到发生
4.在危险货物道路运输营运车辆安全技术条件JT/T-1285要求下，需要在危险品挂车尾部配置不小于15mm的防护装置，我司新购置的危化品车辆均带有尾部防护装置，无法与巴斯夫的装车台无缝契合，导致运力不足情况出现
5.驾驶员短缺问题明显，公司有21台危化品车辆停运，造成可用运力不足，在订单集中时造成车辆提货不及时
纠正预防措施和经验教训：
要求客服对每日对项目发货进度进行跟踪，将当日下达的订单逐个审核后形成纸质台账交给调度，要求调度对下达订单制定周密的提货送货计划，在当天晚调会上将巴斯夫下达的订单任务量和完成量进行报备，对尚未安排的订单在会议上制定安排计划，保证按时完成任务，满足发运需求，形成晚调会会议记录。同时每周对客服每天报备的任务量和邮件下单数量进行抽查比对，防止漏单情况出现
要求客服对送货车辆进行每日跟踪，监督每台送货车辆的运输线路及时效，形成在途跟踪表格，对发现有送货进度不足将引发迟到的情况及时跟调度沟通解决方案，并及时跟客户报备所带来的时效影响
对于秋冬季节常出现雨雾天气影响道路通行，要求安环部每日将公司配送区域的主要城市天气进行制表汇报，让调度和司机提前对出现恶劣天气的运输任务及线路做好准备。针对在送货途中受到特殊因素造成的路况影响后，第一时间调整路线，并将受影响时间报备给客户。
加大驾驶员招聘力度，现有为巴斯夫配备的箱式危化品运输车辆22台，在第四季度内增加至26台，并将厢式牵引车国五比例从60%提升至75%。
加大培训驾驶防御性驾驶力度，将秋冬季节驾驶员行车注意事项列入驾押人员安全例会材料内，每周对驾驶员进行宣贯培训，提高驾驶员在恶劣天气运输途中的车辆操作技能
组织专项巴斯夫合同要求培训会，对操作团队进行专项培训，强化对操作团队沟通与应急处理培训，明确事故处理和上报的项目责任人，确保按巴斯夫和公司的要求进行事故处置。
整改项跟踪
1、要求客服对每日对项目发货进度进行跟踪，将当日下达的订单逐个审核后形成纸质台账交给调度，要求调度对下达订单制定周密的提货送货计划，在当天晚调会上将巴斯夫下达的订单任务量和完成量进行报备，对尚未安排的订单在会议上制定安排计划，保证按时完成任务，满足发运需求，形成晚调会会议记录。同时每周对客服每天报备的任务量和邮件下单数量进行抽查比对，防止漏单情况出现.(每天晚调会在做）
2、要求客服对送货车辆进行每日跟踪，监督每台送货车辆的运输线路及时效，形成在途跟踪表格，对发现有送货进度不足将引发迟到的情况及时跟调度沟通解决方案，并及时跟客户报备所带来的时效影响（客服每天在跟踪表格在登记）
3.对于秋冬季节常出现雨雾天气影响道路通行，要求安环部每日将公司配送区域的主要城市天气进行制表汇报，让调度和司机提前对出现恶劣天气的运输任务及线路做好准备。针对在送货途中受到特殊因素造成的路况影响后，第一时间调整路线，并将受影响时间报备给客户。（我司安环部人员每天驾押人员群里报备天气情况提醒驾驶员）
4、加大驾驶员招聘力度，现有为巴斯夫配备的箱式危化品运输车辆22台，在第四季度内增加至26台，并将厢式牵引车国五比例从60%提升至75%。（驾押人员招聘需求表11月10日已给车队按要求招聘）
5、加大培训驾驶防御性驾驶力度，将秋冬季节驾驶员行车注意事项列入驾押人员安全例会材料内，每周对驾驶员进行宣贯培训，提高驾驶员在恶劣天气运输途中的车辆操作技能（每周一安全驾押人员安全例会培训宣贯，从11月15日下周一开始）
6、组织专项巴斯夫合同要求培训会，对操作团队进行专项培训，强化对操作团队沟通与应急处理培训，明确事故处理和上报的项目责任人，确保按巴斯夫和公司的要求进行事故处置。（11月11日周四安排培训会议）
7、退料处理后续工作：
11月15日我司将20桶物料拉回南京暂时存放在我司指定位置对桶身残留的正辛胺白色结晶进行彻底处理干净，更换污染的托盘整理后并用缠绕膜将桶固定，破损的桶放置在专用收集桶内，经南京工厂照片确认后协商11月24日早上退回工厂。
11月25日巴斯夫沟通会议：
Ø 分包商管理的整改措施
Ø 异常订单的反馈，包括事故汇报机制的整改措施
Ø 我司新安物流操作团队需要和TM团队在日常工作中多加强沟通
Ø 明年第一季度的车辆资源，可以满足平台的日常操作业务
Ø 新国标车辆要求下导致车辆在很多地方无法装卸货的问题
Ø 危险品高栏板车的使用问题
Ø 南京新材料产业园BSNJ危化品车辆提货资质的问题
Ø 新安物流的交流会议需要增加次数，希望新安物流多带点问题给到TM团队。
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